Par mesure de simplification, l’objectif du nouveau dispositif mis en place vise à assurer aux professionnels de santé facturant en SESAM- Vitale la garantie de paiement dans le cadre de la prise en charge des accidents du travail non encore enregistrés dans les fichiers de la CPAM. Il s’agit en général des premiers soins donnés aux victimes d’accident du travail.

Cette procédure s’applique aux flux sécurisés ou dégradés.

Actuellement, les feuilles de soins SESAM – Vitale sont rejetées et elles génèrent un rejet 0315 0062 « AT inconnu dans BDO à cette date ». A compter du 26 mai 2008, la CPAM traitera directement ce rejet sans qu’une intervention de votre part soit nécessaire.

En cas de rejet de l’accident du travail, la CPAM procédera directement à la régularisation AS/AT auprès de l’assuré.

> Suspension du rejet 4000.066 jusqu’au 1er septembre 2008

En application de l’annexe III-1 de la convention nationale avec les pharmaciens, le signalement 4000 066 « PU saisi = ancien PU fichier des médicaments » devrait être généré 2 mois après l’entrée en vigueur du changement de prix. Ce délai de 2 mois correspondant au délai fixé en principe pour le délai d’écoulement des stocks en cas de changement de prix en application de l’arrêté du 8 août 2003 (JO 4/09/2003). Cet arrêté du 3 mars 2008, dans la mesure où il conduit à une baisse de prix de l’ensemble des médicaments remboursables, accorde un délai plus important soit 3 mois.

En outre, un certain nombre de spécialités pharmaceutiques font actuellement l’objet de modifications de prix dans le cadre des conventions conclues entre les laboratoires et le comité économique des produits de santé. Ces modifications font l’objet de publication d’avis de prix au journal officiel intégrant le changement de barème de marge des grossistes répartiteurs évoqué ci-dessus. La date d’effet de ces changements de prix est fixée au 6 mai 2008 (exemple : avis de prix publié au JO du 1er avril 2008). Pour ces spécialités, un signalement devrait générer à compter du 7 juillet 2008.

Compte tenu du volume des médicaments concernés par ces changements de prix, de la fixation d’un délai d’écoulement des stocks pour les pharmaciens plus important que celui paramétré et de la parution simultanée d’un arrêté modifiant la marge et d’avis de prix modificatifs, le signalement 4000 066 'PU saisi = ancien PU Fichier des médicaments ne sera généré que jusqu’à fin août 2008.

A compter du 1er septembre 2008, ce signalement sera à nouveau intégré dans les chaînes de traitement.

La CNAMTS et les syndicats des pharmaciens ont prévu de se concerter pour accompagner l’application de cette mesure de baisse des prix afin que les règles d’écoulement des stocks soient scrupuleusement respectées par toute la chaîne du médicament.

Des informations complémentaires vous seront communiquées ultérieurement.

Des anomalies de facturation de certains médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants faisant l’objet d’un déconditionnement dans le cadre d’une délivrance fractionnée sont à l’origine de rejets par l’assurance maladie.

La principale anomalie détectée correspond à l’indication par erreur dans la feuille de soins du nombre de comprimés délivrés à la place du nombre de conditionnements utilisés dans la zone « quantité » ce qui conduit à générer le rejet « quantité délivrée aberrante pour un CIP ».

La présente information a donc pour objet de vous rappeler les consignes de facturation applicables lorsque vous êtes amené à délivrer des médicaments de manière fractionnée. Vous trouverez, en annexe, une fiche technique détaillant les consignes de remplissage de la feuille de soins.

Pour information, je vous précise qu’une fiche technique d’information a été publiée en octobre 2007 sur le site du GIE SESAM-Vitale à l’attention des éditeurs de logiciels afin que vos postes de travail soient éventuellement adaptés pour permettre le respect de ces modalités de facturation. Cette fiche a été établie en concertation avec les représentants syndicaux de votre profession.

> Fiche technique sur les consignes de remplissage de la feuille de soins en cas de déconditionnement pour délivrance fractionnée

Contexte : la délivrance de médicaments classés comme stupéfiants ou assimilés faisant l’objet d’un déconditionnement pour délivrance fractionnée.

Modalités de facturation : pour un même traitement, lorsque sont délivrés plusieurs conditionnements entiers et un conditionnement fractionné, la facturation doit s’opérer de la manière suivante :

• facturation du ou des conditionnements entiers dans les conditions habituelles sur une première ligne de facturation ;
• facturation de la boîte faisant l’objet d’un déconditionnement de manière isolée sur une deuxième ligne de facturation. Le prix « unitaire » de la boîte déconditionnée est alors calculée de la façon suivante : prix unitaire de la boîte divisé par le nombre d’unités du conditionnement entier (comprimés, gélules, etc.) multiplié par le nombre d’unités effectivement délivrées.

Exemple de facturation :

• délivrance d’un traitement de 26 gélules
• pour un conditionnement n’existant qu’en 10 gélules.
• prix unitaire de la boîte = 27,30 €

=> Facturation de deux conditionnements entiers et de 6 unités de manière isolée

1ère ligne de facturation
Le CIP de la ou des boîtes délivrées entières.
Le prix unitaire de la boîte.
La quantité de boîtes délivrées entières.

2e ligne de facturation
Le CIP de la boîte déconditionnée.
Le prix « unitaire » correspondant :
à (prix unitaire de la boîte /nbre d’unités du conditionnement) X ( nbre d’unités délivrées). La quantité égale à 1 pour 1 boîte (et non le nbre d’unités délivrées).

Doivent être facturées 2 boîtes non déconditionnées et 6 gélules :

• 1 ligne de facturation correspondant aux 2 boîtes non déconditionnées avec un prix unitaire à 27,30 €, le CIP du produit délivré et une quantité délivrée égale à 2 ;
• 1 ligne de facturation correspondant à la boîte déconditionnée avec un prix unitaire de 16,38 €, soit [(27,30 / 10) x 6], le CIP du produit délivré et une quantité délivrée égale à 1 (pour une seule boîte).

Traitement par l’assurance maladie :
Le rapprochement du prix calculé pour 6 unités avec la base du médicament produira un règlement limité au montant demandé puisque inférieur au montant figurant dans la base des médicaments.