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Rappel
des règles essentielles régissant le parcours
de soins
La loi du 13 août 2004 prévoit que tout
assuré ou ayant droit de plus de 16 ans indique
à son organisme d’assurance maladie le nom
du médecin traitant qu’il a choisi.
L’absence de déclaration d’un médecin
traitant entraîne automatiquement la mise hors
parcours de soins des soins facturés, avec application
de la majoration de participation de 10%.
Vous devez donc être vigilant sur la situation
de votre patient au regard de la déclaration
du médecin traitant avant d’effectuer votre
facturation et l’inviter voire l’assister
à faire cette déclaration (en particulier
pour les assurés en ALD ou bénéficiant
de la CMU C). Cette démarche conditionne le montant
de son remboursement hors tiers payant ou celui de votre
paiement par la caisse dans le cadre du Tiers Payant.
Nous vous rappelons que vous pouvez télécharger
ou commander l’imprimé de déclaration
du médecin traitant sur le site www.cpam21.fr.
Vous pouvez également effectuer vos commandes
par téléphone au 03 80 59 37 11.
Si vous ne mentionnez pas le code adequat en FSE (codes
MTO, HCS, MTD, MTR, MTU, MTH) ou si vous ne cochez pas
la situation rencontrée sur la feuille de soins
papier, l'acte facturé sera considéré
effectué "Hors parcours de soins".
En cas de réclamation d'un assuré, nous
serions contraints de le réorienter vers vous.
Remarque : les actes en CCAM ou en NGAP sont
à renseigner avec le parcours de soins comme
les actes cliniques (C, CS, CNP, CSC).
Hors
parcours de soins
> La facturation
hors tiers payant
Le code HCS est à indiquer pour chaque
FSE avec le code acte habituel.
Si vous utilisez une feuille de soins papier, la case
à cocher est : "accès hors coordination".
>
La facturation en tiers payant
Les cas de facturation Hors Parcours de Soins en Tiers
Payant doivent être relativement limités
(lire
le Flash info Médecin du 31 janvier 2006 : "Tiers
payant conventionnel, rappel des règles).
Vérifiez tout d'abord si le patient n'est pas
concerné par les cas d'exclusion du parcours
de soins (urgence, villégiature, - de 16 ans...)
: vous devez alors utiliser les codes dédiés
à la situation (MTU, MTH…) ou cocher
les cases adaptées sur la feuille de soins papier.
Provisoirement, la facturation en FSE n'est pas possible
en Tiers Payant pour les actes hors parcours de soins
y compris pour les assurés en CMUC. Vous devez
donc temporairement facturer sur une feuille de soins
papier en appliquant les mesures du 1er Janvier 2006.
Pour ne pas subir la majoration de participation de
10 % compte tenu du fait que les soins sont réalisés
hors parcours de soins, il vous faut calculer cette
majoration et la faire régler directement par
le patient.
Remarque : les assurés en CMUC ne sont
pas actuellement concernés par la majoration
de participation de 10%, un décret à paraître
vous autorisera à leur demander le paiement de
cette majoration.
>
Cas particuliers
Accidents du Travail , Maladies Professionnelles
déclarées et Maternité :
Les assurés qui consultent un spécialiste
de secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination
et qui n'ont pas été orientés par
leur Médecin Traitant s'exposent à un
dépassement autorisé (DA) ou dépassement
maîtrisé (DM). Dans ce cas la majoration
de participation de 10% ne s'applique pas et la facturation
en FSE est possible avec le code HCS, pour la facturation
des actes de tiers payant hors parcours de soins.
Soins conformes au protocole ALD :
Le patient a déclaré un médecin
traitant : les soins sont soumis au parcours
de soins et ne subissent pas de majoration de participation,
ni de dépassement. La facturation en FSE est
possible avec le code MTO.
Le patient n'a pas déclaré de médecin
traitant : les soins en rapport avec ALD subiront
la majoration de participation de 10% restant à
charge dans la limite du plafond de 2.50 euros par acte.
Vous devez facturer les actes techniques (K, KC,KCC,
Z, KE, actes en CCAM) sur une feuille de soins papier
et demander au patient le règlement des 10% restant
à sa charge dans la limite de 2.50 euros par
acte.
>
Médecins référents
Remarque importante :
Si l'assuré n'a pas déclaré de
médecin traitant ou n'a pas fait parvenir l'imprimé
de choix du médecin traitant :
- les FSE en tiers payant seront rejetées.
- les feuilles de soins papier subiront la majoration
de participation et le paiement au médecin sera
réduit de 10 %.
L'Assurance Maladie va contacter par courrier tous les
assurés ayant adhéré au dispositif
du médecin référent et n'ayant
pas déclaré un Médecin Traitant
afin de les inciter à le faire.
La
facturation par les médecins en accès
direct :
ophtalmologues, gynécologues, psychiatres et
neuro-psychiatres
>
Pour les soins en accès spécifique
Gynécologie : contraception, suivi
de grossesse, dépistages périodiques,
IVG médicamenteuse
Ophtalmologie : prescription, renouvellement
de lunettes, dépistage et suivi du glaucome.
Psychiatrie et neuropsychiatrie pour les patients
de moins de 26 ans (Avenant n ° 10 - J.O. du 7 février
2006)
Les patients ont déclaré un médecin
traitant : vous devez indiquer MTD sur la FSE
ou cocher la case « accès direct spécifique
» sur la Feuille de soins papier.
Les patients n'ont pas déclaré de médecin
traitant : les actes sont considérés effectués
Hors parcours de soins. En cas de Tiers Payant vous
devez facturer vos actes sur une feuille de soins papier.
Remarque :
Les soins de neurologie ne relèvent plus de l’accès
spécifique (avenant n °10) :
La facturation des honoraires obéit aux règles
du parcours de soins et le remboursement est conditionné
par l'orientation d'un médecin traitant déclaré.
>
Pour les soins ne relevant pas de l’accès
spécifique
Les patients sont orientés par le médecin
traitant déclaré : les FSE comportent
obligatoirement un indicateur MTO (ou le médecin
correspondant indique le nom du médecin traitant
sur la feuille de soins papier.
Les patients en suivi pour une pathologie spécifique
ou chronique sont considérés dans le parcours
de soins s'il existe un plan de soins élaboré
entre le médecin traitant et le médecin
correspondant (indicateur MTO ou nom du médecin
traitant porté sur la feuille de soins)
Les patients consultent librement : les FSE comportent
l’indicateur HCS et la case "accès
hors coordination" est à cocher sur la feuille
de soins papier . les soins sont Hors parcours de soins
:
La facturation en Tiers Payant autorisée pour
les assurés dans certaines conditions (CMUC,
les actes techniques en ALD) sera à effectuer
sur une feuille de soins papier.
>
L'Assurance Maladie se mobilise pour vous accompagner
:
Vous avez des questions par rapport aux mesures appliquées
au 1er Janvier 2006 : vous pouvez contacter la plate
forme nationale "Réforme" dédiée
aux Professionnels de Santé au 0 820 77 30 30
(0,118 €/mn) de 8h à 18h.
Vous souhaitez savoir si votre patient a déclaré
son médecin traitant :
Vous pouvez accéder à cette information
via Internet depuis le site sécurisé https://ps.ameli.fr.
Ce service permet après saisie d'un identifiant
et d'un mot de passe, de vérifier l'existence
d'un médecin traitant pour un bénéficiaire
du régime général uniquement.
Vous pouvez aussi vous adresser à votre centre
de rattachement en précisant les coordonnées
de votre patient (nom, prénom, numéro
d’immatriculation) du lundi au vendredi de 8 h
à 16h30. Nous vous répondrons sur la présence
ou non d'un médecin traitant sans toutefois vous
indiquer les coordonnées du médecin enregistré.
Pour retrouver le numéro de votre centre, n'hésitez
pas à consulter www.cpam21.fr > espace professionnels
de santé > rubrique
"contacts".
L'envoi d’attestations de droits portant la mention
de la désignation d'un médecin traitant
est prévu pour les assurés en CMUC, puis
a tous les assurés à compter du 15 Février
2006 avec les relevés de remboursements.
Vous
souhaitez obtenir des supports synthétiques sur
les mesures applicables au 1er Janvier 2006 : vous pouvez
télécharger des guides sur le site www.ameli.fr
ou www.sesam.vitale.fr.
- un mémo sur le remplissage des feuilles de
soins réactualisé au 01 01 2006 (joint
en annexe)
- le parcours de soins "comment facturer en SESAM-Vitale"
- un tableau des règles de calcul de la majoration
de participation du reste à charge.
Formation
Professionnelle Conventionnelle des Médecins
Libéraux 2006
Les
brochures "médecins généralistes"
et "médecins spécialistes" de
la FPC 2006 sont disponibles sur www.ameli.fr.
Ces brochures vous informent sur le dispositif, fournissent
une liste thématique des actions de formation
professionnelle conventionnelle (FPC) agréées
pour 2006 par le Comité Paritaire National de
FPC et indiquent les coordonnées des organismes
promoteurs.
Les informations pratiques concernant la FPC sont aussi
disponibles sur le site de l’Organisme Gestionnaire
Conventionnel : www.ogc.fr.
> Télécharger
l'aide au calcul du reste à charge en tiers payant
(fichier PDF de 176 ko)
> Télécharger
le mémo feuilles de soins (fichier PDF de
128 ko)
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