| (feuilles de soins Cerfa + ordonnances pour les flux dégradés) |
| |
Un outil d'enregistrement et de suivi automatisé des pièces justificatives a été mis en place à la CPAM.
Cet outil permet, dans le cadre de la télétransmission exclusivement, d'assurer une meilleure homogénéité du traitement des flux de remboursement et donc d'accélérer la mise en paiement des flux télétransmis hors Vitale.
Cependant, au delà de l'organisation interne que la CPAM a mis place, il est indispensable que les professionnels de santé respectent des consignes précises relatives à l'envoi et à la présentation des pièces justificative.
Le présent document a pour vocation :
- de rappeler les engagements réglementaires ;
- d’énoncer les nouvelles consignes relatives à l'envoi et quelques bonnes pratiques importantes .
- de préciser les conséquences en cas de manque constaté par la CPAM.
|
| |
| > Rappel des délais légaux pour l'envoi des pièces justificatives |
|
L'article R161-48 du code de la sécurité sociale précise que l'envoi sous forme de document sur support papier est assuré sous la responsabilité du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dans un délai de 8 jours suivant la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation présenté à remboursement lorsque l'assuré bénéficie d'une dispense d'avance des frais. |
| |
| > Consignes d'envoi et de présentation des pièces justificatives destinées à la CPAM |
1. Modalités d'envoi des pièces justificatives
Les pièces justificatives doivent être transmises à la CPAM avec la mention « TELETRANSMISSION » écrite en gros caractère dans le coin gauche de l'enveloppe.
2. Modalités de présentation des pièces « papier »
Les pièces justificatives au paiement doivent se présenter de la façon suivante :
- édition d'un bordereau par lot accompagné de toutes les pièces justificatives et seulement des pièces justificatives relatives à ce lot ;
- présentation des pièces justificatives à plat et classées par numéro de factures dans l'ordre du bordereau ;
- envoi de supports de qualité. Les ordonnances dupliquées ou photocopiées doivent être lisibles pour être exploitables par nos services.
3. Principes importants
Le respect des recommandations suivantes contribue à optimiser le traitement des flux télétransmis et évite de générer des réclamations :
- le bordereau papier doit être le reflet du flux transmis, s'il manque des pièces justificatives, il est nécessaire d'attendre leur réception avant de transmettre le lot. Les pièces « papier » manquantes ne peuvent être envoyées ultérieurement ;
- aucun duplicata de facture ou aucune facture rectificative -type Annule et Remplace- ne doit faire l'objet d'une télétransmission. Ces dossiers doivent être traités manuellement par l'Assurance Maladie et dans ce cas il convient d'établir une feuille de soins « papier » accompagnée des explications nécessaires ;
- les enveloppes véhiculant les pièces justificatives ne doivent contenir que les pièces relatives à la transmission accompagnées du bordereau récapitulatif ;
- toutes les autres pièces « hors télétransmission » (réclamations, facturations « papier », duplicata, rappel CMU) devront être adressées impérativement au Pôle de Remboursement 2 dans une enveloppe différente précisant le contenu du pli (exemple : Réclamations). Ces dossiers faisant l'objet d'un traitement particulier.
|
| |
| > Conséquences en cas de non respect des consignes |
L'évolution des règles de mise en paiement des prestations sans production immédiate des pièces justificatives accélère le processus de traitement des informations et raccourcit les délais de paiement des flux non sécurisés ou dégradés.
Cependant, la CPAM est tenue de s'assurer à terme de l'existence, de l'intégrité et de la cohérence des factures présentées.
Aussi, en cas de non respect de nos recommandations, la CPAM sera obligée d'appliquer les mesures suivantes :
- retour au professionnel de santé des lots « papier » mal présentés ;
- retour à une mise en règlement des factures seulement à réception des pièces justificatives pour les PS qui ne respectent pas les délais requis dans l'envoi des pièces justificatives. Ce qui provoquera de ce fait un allongement du délai de règlement des prestations ;
- récupération de la prestation versée à tort pour toute pièce manquante, après information du tiers concerné.
|
